4 月 17 日，上海首次通报 3 例死亡。在随后的几天上海将增配重症医疗，死亡病例成波动上升趋势，目前已连续 4 日新增死亡超过 40 例。截至 28 日 24 时，上海已累计报告死亡病例 337 例，现存重症患者 318 例、危重症 52 例。
目前已报告的死亡病例年龄普遍偏高，且绝大部分患者合并多脏器基础疾病，如心功能不全、心肌梗死、冠心病、脑出血、恶性肿瘤等。
国家传染病医学中心主任张文宏曾在 24 日接受「大江东」采访时表示，「患有严重基础疾病的患者，如果同时感染了新冠，虽然新冠引发的肺炎不一定严重，但基础疾病的救治，仍是一个严峻的挑战。」
迎着疫情，上海走过一个月。如今重症、死亡病例增加，上海如何迎接这个挑战？
救治首要难题：重症识别
当重症患者出现时，医护人员首先要面临的挑战，是能否及时辨别重症。
以国家会展中心（上海）方舱医院为例，6.5 万出院人员中，20 人转为重症，占比约 0.03%。算上医护人员，同时在舱的约有 5.5 万人，规模如同小城镇，人多手杂。管理该方舱的瑞金医院副院长陈尔真在接受「大江东」采访时表示，素日里医护人员除了管理感染者的健康，还要处理小偷、诈骗问题，一些患者上厕所、打热水也需要他们辅助，他自己已连续 20 多天未休息。
在这样持续工作状态下，医护人员如何对数万感染者个个留心、对重症患者及时反应，是个难解的题。同时，住在方舱医院的感染者，本身就可能是重症的高发人群。以该方舱医院为例，目前舱内约 4.5 万人，有高血压、糖尿病等基础疾病的人员占比约 20%，70 岁以上的有 6500 余人，最大年龄 93 岁。而更重要的一点是，其中有相当一部分未全程接种疫苗。
截至 27 日，上海市 60 岁及以上老年人累计完成新型冠状病毒疫苗全程接种超 360 万人，全程接种率约为 62%。
图源：视觉中国
国家会展中心方舱医院只是疫情中的一角，同在一艘船上的，还有与之相似的 120 余家方舱、50 个中转平台，它们共承载着 30 多万个床位，遍布于上海各处。当舱内出现重症，医护人员需要将其向 9 家（截至 19 日）定点医院转运病人。
识别后，下一个关键就是尽快转运。例如，上海交通大学医学院附属仁济医院南部院区负责接收世博、新国博两大方舱医院以及浦东新区、徐汇区两区区属定点医院转运的重症患者，仁济医院南部院区距离新国博方舱医院 24 公里，即使在道路畅通无阻的情况下，仍需驾车 30 分钟以上才能到达。
对此，上海发布也表示，「要进一步统筹全市医疗资源，增配重症医疗团队，畅通转诊通道。 」
如今，已经有方舱医院尝试提出解法。临港方舱医院在对约 2000 张床位进行升级改造后，配备氧气钢瓶、监护仪、吸痰器等设备，陆续收治老年感染者，初步具备抢救急重症的条件，似乎反应速度已经不成问题，患者可以在舱内完成基本的救治。但在临港之外，更多的医护仍在面对感染基数大、工作饱和、转运需协调的问题。
需要多少张床位？
2021 年，复旦大学公共卫生学院三位学者发表《我国医院卫生资源短期配置情况》一文，曾估测中国每 10 万常住人口综合 ICU 床位数为 4.37 张。
以上海约 2500 万常住人口进行估算，ICU 床位数约 1093 张；上海现存重症、危重症共 370 例，倘若仅从数字上来看，ICU 的床位还远未至饱和，甚至一半都未满。
但理论情况却与实际相差甚远。在部分医院关停门诊、新冠重症患者只能在定点医院救治的情况下，定点医院正在负荷着前所未有的压力。据光明网 28 日的报道， 仁济医院核定床位 600 张，目前已扩展至 892 张床位，且全部收满病人，很难再拓展床位。 医院采用「一人一策」的救治方法，医护人员对重症、危重症患者的投入难以估量，就算床位未满，精力也已到达极限。
仁济医院 ICU 图源： 上海交通大学医学院附属仁济医院公众号
Nat Commun 曾在 2021 年发布一项相关研究： 当重症病人入院率达到一定比例并继续升高时，死亡率可能随之升高。 研究以以色列为例，发现虽然以色列现存 800 个 ICU 床位，但当重症病人达到 450 人以上时，死亡率就会升高。
2020 年发布于 Anaesthesist 的一项研究显示：在疫情激增时，许多医院出现不可预测的情况，留下需要多少床位资源是首要问题。
该研究曾预测 2020 年 3 月 28 日至 2020 年 6 月 8 日期间，奥格斯堡大学医院和奥格斯堡救护车服务所需的 ICU 和正常床位容量，并精准预测到大约 1 个月内，医院内将耗尽 ICU 床位容量。这项预测有助于医院和民防部门的管理层做出合理的决策，并使灾难响应适应现实需求，同时创造了提前几天、几周计划的可能性。
不难看出，从床位数外，需要考虑的问题还有很多。病毒学专家常荣山告诉丁香园，「面对重症、危重症的救治，尽管临港方舱能解决一部分床位问题，但 ICU 最重要的不是仪器设备，而是专业医疗团队。」
如今临港方舱增加了 2000 张准重症床位，初步具备抢救危重症的条件。常荣山教授认为，「要将床位运行起来，只能是『成建制』调集外地 ICU 团队这一招。目前的医疗资源还处在不足的状态。」
针对本次老年患者基础疾病多且重的特点，上海目前汇集全市临床诊疗经验丰富的 360 余名重症医学专家，加上外省市支援的专家，共同组建了 9 支重症救治团队，进驻定点医院。
但医学专家面对的是情况各异的重症患者，既往病例中曾出现过急性冠脉综合征、心力衰竭、脑梗后遗症、糖尿病、帕金森病、阿尔兹海默症、尿毒症、恶性肿瘤、重度营养不良等不同的疾病。这些病人在定点医院，是否能得到和专科医院同样的精准治疗？
根据 N Engl J Med 的研究：以急性心肌梗塞、心力衰竭为例，如果患者能在每年处理大量该疾病患者的医院就诊，死亡率会降低。反之，对于不同基础疾病的救治可能仍在存在困难。常荣山教授也同样表示，「患者未能在专科医院就诊，死亡率的确会有所升高。」
为解决专病专治的问题，上海卫健委在 24 日的新闻发布会上表示，目前成立了 15 个专科 53 位临床经验丰富的市级专家团队，发挥市级定点医院母体医院的综合学科优势，组建医院多学科专科治疗组，对所属医院收治患者逐一研判。
疫情之下，医院内的多学科会诊
图源：上海交通大学医学院附属仁济医院公众号
专家：重症数量或在一周后下降
上海新增死亡已连续 5 天超过 40 例，日前还未见数字回落。
4 月 28 日，上海新增本土死亡 52 例，平均年龄 84 岁。52 位患者伴有多脏器严重的基础疾病，包括食道癌、胰腺癌、脑膜瘤、黑色素瘤等晚期恶性肿瘤；脑出血术后、脑梗后遗症等神经系统疾病；以及冠心病、严重心功能不全、尿毒症等。他们均未接种过新冠疫苗。死亡的直接原因均为基础疾病。
深圳市第三人民医院院长、国家卫健委疾病预防控制专家委员会委员卢洪洲教授告诉丁香园，对于容易发生重症的有基础疾病、老年人群来说，「预防」的意义更显著，「首先就是接种疫苗」。
如今在上海 60 岁以上人群中，有 38% 未接种全程疫苗，以上海的人口及年龄结构计算，这一数字并不会小。上海市卫健委在 28 日的发布会上表示，将以「老年人」为重点，积极推进新冠疫苗接种，提高疫苗的覆盖率。
另外，卢洪洲教授建议，对于有可能重症的人群，在病程的前期就可以采用抗病毒治疗，未雨绸缪。上海卫健委在 24 日新闻发布会上表示，目前在上海市级定点医院患者中，70 岁以上老人占比接近三成，合并基础疾病的患者超过 60%，其中合并 3 种以上基础疾病的占 40%，「高龄、合并基础疾病的患者，同时疫苗接种率又较低，就容易危重症」卢洪洲教授告诉丁香园。
世博方舱，一位拄拐行走的老人。
图源：视觉中国
除了病情上的变化，心理因素也有一定缘由。陈尔真接受「大江东」采访表示，「在观察有病例转化为重症的过程中，我们需要分析原因，患者离开家人病情就容易有波动。因此，需要随时做好准备。」
来自南开大学公共卫生与健康研究院的黄森忠教授团队，在此前与丁香园的独家对话中表示，「如果能够通过预测收治危重症和普通型患者的床位数峰值是多少、峰值的时间点，有助于管理部门『心中有数』，提前做安排或扩展住院床位上海将增配重症医疗，或考虑转运到别的地方收治。」黄森忠教授团队曾在 4 月 13 日做出预测：4 月 18 日，危重症患者将达到峰值，预计需要 235 个床位。
至 4 月 28 日，上海本轮疫情相关的病亡数达到 337 例。该团队预测，此轮疫情最后的病亡规模大概率能够被控制在三位数以内。
南开大学公共卫生与健康研究院《关于上海新发新冠疫情的研判简报（2022.4.13 更新）》截图
29 日，上海卫健委新闻发布会表示，现存重症患者 318 例、危重症 52 例。累加起来，需要 370 个床位。对此，常荣山教授也提出自己的看法，「重症高峰可能就在最近的一周内，随后数字开始下降。但是日新增感染者数降到 100 以下，预计最早要到 5 月下旬。」
常教授告诉丁香园，由于重症中老人占的比例较大，合并严重基础疾病，治愈需要的时间较长。「因此，即使确诊人数大幅下降，重症数据也会滞后两周。一些年长患者住院时间长达一个多月，对整个医疗系统来说形成了压力，因为上海 ICU 床位一共才有1000 张左右。」
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参考资料：
1.陈胤孜, 李静, 王锡玲. 我国医院卫生资源短期配置情况预测[J]. 中国卫生资源, 2021, 24(4): 453-457,461.
2.Rossman, Hagai et al. “Hospital load and increased COVID-19 related mortality in Israel.” Nature communications vol. 12,1 1904. 26 Mar. 2021, doi:10.1038/s41467-021-22214-z
3.Kristoffer Strålin, Erik Wahlström, Sten Walther, Anna M. Bennet-Bark, Mona Heurgren, Thomas Lindén, Johanna Holm & Håkan Hanberger (2022) Mortality in hospitalized COVID-19 patients was associated with the COVID-19 admission rate during the first year of the pandemic in Sweden, Infectious Diseases, 54:2, 145-151, DOI: 10.1080/23744235.2021.1983643
4.Ross, Joseph S et al. “Hospital volume and 30-day mortality for three common medical conditions.” The New England journal of medicine vol. 362,12 (2010): 1110-8. doi:10.1056/NEJMsa0907130
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