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思维导图：
杨文军
（温州医科大学附属第一医院 肝胆外科，浙江 温州 325000）
1991年Reich等 [1] 报道了首例运用腹腔镜技术切除肝脏良性肿瘤的案例，拉开了世界腹腔镜肝脏手术的序幕。与开腹手术相比，腹腔镜技术在肝脏切除中的运用大大降低了切口的长度及患者的手术负担，因此腹腔镜技术在20年来得到了飞速的发展。1994年我国开展了首例腹腔镜肝叶切除术，随后腹腔镜肝脏手术在国内得到迅速的推广和探索。从早期肝脏浅表的小肿瘤腹腔镜下局部切除，到腹腔镜下左肝外叶切除，再到左半肝切除、右半肝切除、肝脏尾状叶的切除及腹腔镜下联合肝脏离断和门静脉结扎的两步肝切除（ALPPS），腹腔镜技术在肝脏手术方面的应用已取得巨大的进展。随着微创观念及精准肝切除理念的提出和推广，腹腔镜技术在肝脏手术方面的应用逐渐成为主流。
1 腹腔镜肝脏技术的适用范围
1.1 腹腔镜技术在肝脏外伤中的应用
近年来腹腔镜肝脏技术的不断发展，为肝外伤的治疗开辟了新途径。腹腔镜技术在肝外伤的诊断方面全肝血流阻断手术配合，尤其是伤情的判断进而对治疗方案的决策以及患者预后的判断上具有开腹手术无可比拟的优势 [2] 。治疗方面，早有报道经腹腔镜治疗肝外伤并取得良好的疗效，相对于开腹手术，腹腔镜镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间缩短等优势。除此之外，对于I～III级血液动力学稳定的肝外伤患者来说，电凝止血及生物蛋白胶的喷洒简单有效 [3] ，除此之外还可采取腹腔镜下缝合止血，但这对外科医生腔镜下的缝合技术有较高的要求，精湛的手术技术和丰富的临床经验及应变能力缺一不可。腹腔镜下治疗肝外伤时能快速地清除血凝块和积血，同时易于探查发现腹腔内其他的合并伤并予相应的处理。近年报道腹腔镜联合射频消融技术治疗肝脏外伤也开始推广应用并取得良好的疗效 [4] ，射频消融通过电磁波引起组织中离子振荡，摩擦产热，可使局部温度迅速升至80～110 ℃，致组织气化、脱水，达到凝固封闭作用，止血操作简洁，疗效确切。
1.2 腹腔镜技术在肝脏良性病变中的应用
腹腔镜技术在肝脏良性病变中已经得到了较广范的应用并取得了良好的疗效。目前腹腔镜治疗良性病变的主要适应证有：（1）肝脏良性实质性病变：以肝血管瘤最常见 [5] ，还有肝腺瘤和局灶增生性结节 [6] ，罕见的有血管平滑肌瘤、纤维瘤、畸胎瘤等；（2）肝囊肿：囊肿直径大于5 cm，有症状的肝囊肿（感染、腹胀等不适），位于肝边缘或囊壁距肝表面小于1 cm，囊肿不与胆管相通全肝血流阻断手术配合，未发生急性的感染或者出血；（3）肝脓肿：主要用于内科治疗无效、穿刺引流不畅或者效果差的肝脓肿；（4）肝内外胆管结石；（5）肝包囊虫病 [7] 。腹腔镜手术治疗肝脏良性病变的具体方式包括：腹腔镜肝脏切除术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹腔镜肝脓肿引流术、腹腔镜肝包囊虫囊内摘除术，等等。目前腹腔镜技术在肝脏良性疾病治疗中已得到较成熟的应用，对于具有丰富肝脏外科经验及熟练掌握腹腔镜技术的肝胆外科医生来说，腹腔镜治疗肝脏良性疾病具有疗效确切、创伤小、患者恢复快、预后佳等优势，值得在临床推广及应用。
1.3 腹腔镜技术在肝脏恶性肿瘤中的应用
肝切除术是目前治疗肝癌最有效的方式，但国内外学者对究竟是采用开腹还是腹腔镜下行肝脏恶性肿瘤切除尚存在一定争议。支持腹腔镜下切除者认为，腹腔镜的放大作用更有利于肝脏内部的暴露显示，这样有更清晰的手术视野，可以进行更加精细的操作，减少手术创伤，利于患者恢复，减少住院时间 [8] 。随着外科医生学习曲线的延长，手术技巧的提高，手术时间呈现明显缩短的趋势。腹腔镜下切除因为局部创伤小，手术视野的充分暴露，减少了术中对肝脏的翻转和挤压，降低了术中的血运及种植转移。此外，由于首次腹腔镜手术切口小、创伤小，大大减少了常规开腹手术导致的腹腔内严重粘连，对于复发性肝脏恶性肿瘤的再次手术留存了充分的余地。有临床研究报道腹腔镜肝切除治疗复发性肝癌亦可行并取得了较好的治疗效果 [9] ，表明腹腔镜治疗复发性肝癌具有一定的可行性和安全性，首次的腹腔镜手术为再次的腹腔镜治疗创造了条件与机会。
为了选择合适的腹腔镜肝切除术的病例，需要完善相关术前检查，排除手术禁忌，通过CT、MRI及3D成像技术，了解肿瘤大小、位置、与周围血管关系，评估剩余肝脏体积等术，这些步骤必不可少。一般认为肿瘤位于肝II、III、IVb、V、VI段为腹腔镜肝切除术的最佳适应证 [10] ，而位于肝I、IVa、VII、VIII段的肿瘤因腹腔镜下暴露较为困难且难以操作，而且这几段特殊肝段的肿瘤靠近主要的脉管系统，操作过程中极易损伤周围脉管而导致出血，手术风险巨大，手术难度及高，往往不被建议行腹腔镜肝切除治疗 [11] 。但随着外科医生腹腔镜技术的不断提升，相关器械的不断改进，腹腔镜肝切除术的适用范围也在不断扩大。自从2000年腹腔镜下肝尾状叶切除术在国内被首次报道后 [12] ，越来越多位于特殊肝段的肿瘤在腹腔镜下成功切除的病例也得到报道。相较于常规肝段切除，特殊肝段切除手术时间更长、术后住院时间更久，而且中转开腹率更高、术中出血量更多，但有研究表明两组在术后并发症发生率、肿瘤复发、3年总生存率及无瘤生存率上均无统计学差异 [5] 。笔者认为，相对于常规段肝脏切除，特殊肝段切除需要更长的学习曲线、更充分的手术能力、更加完善的医疗机构及医疗器械，与此同时还需要严格掌握手术指征。就目前而言，腹腔镜下特殊肝段的切除仅适合在少数大型腹腔镜肝脏治疗中心开展，并由具有丰富腹腔镜经验及外科技术的专家实施。
1.4 腹腔镜技术在肝移植中的运用
腹腔镜在肝移植供肝切除中的应用具有里程碑意义。2002年Cherqui等 [13] 完成世界首例完全腹腔镜下活体肝移植的供肝（左肝外侧叶）切取，首次将腹腔镜肝切除术应用于肝移植；2006年Koffron等 [14] 成功完成腹腔镜辅助下活体肝移植的右半肝供肝切术，标志着腹腔镜肝切除术在目的和功能上的深刻演变。左肝外叶位置相对表浅，需离断的肝组织较少，是腹腔镜活体肝移植的最佳适应证，可在完全腹腔镜下完成，主要用于成人对儿童的活体肝移植。
2 腹腔镜肝脏切除技术的难点及技术改进
腹腔镜肝脏手术的步骤包括肝脏的游离、术中出血的控制、肝脏的离断。对于操作困难且可能因此导致出血量较多的病例来说，手助腹腔镜肝脏切除不失为一个明智的选择。
2.1 肝脏的游离
与开腹肝切除术一样，在进行非前入路的肝脏手术时，通常需要先对肝脏进行充分的游离及翻转，其意义在于充分暴露肝脏及肝门区的重要管道，当出血时能够获得充分的视野，操作空间更易于控制；同时也利于助手参与到出血的控制。腹腔镜下游离肝脏与开腹手术一样，动作需轻柔，以免损伤周围韧带间的小血管而导致出血，同时要减少挤压肿瘤，避免肿瘤破裂导致种植转移或者血运转移。笔者经验，游离肝脏时多以超声刀为主，危险区域如下腔静脉附近，以电钩效果更佳。
2.2 出血的控制
肝脏的血流丰富，术中出血在肝脏手术中常有发生。因此预防术中出血和控制出血量是手术成功的关键，也是减少腹腔镜肝切除术中转开腹的关键。传统的腹腔镜肝切除术常采用全肝门血流阻断的方法即Pringle法。基于全肝血流阻断存在的诸多弊端，区域性肝门血流阻断近年来得到不断发展，即在离断肝脏之前精细解剖第一、二、三肝门，根据手术的需要在相应的肝门部预置阻断带，这是目前预防术中意外大出血的有效手段 [15] 。与Pringle法相比较，该方法的优势在于更加精准地阻断了所需的入肝血流，避免了由于全肝门阻断引起的缺血再灌注损伤，同时明显减少了术后并发症的发生率。尽量选择解剖性肝切除，在术中超声精确定位下先解剖出相应肝蒂及回流的肝静脉，行区域性肝血流阻断；而行不规则肝切除时通过术前影像学资料、再配合术中超声以准确判定病灶的主供血管位置及走行，优先解剖并处理病灶主要的供血血管后再切断其余肝实质。肝VII、VIII、IVa段病灶切除时可先解剖第二肝门，预阻断肝左及肝右静脉。行区域血流阻断的同时包括对第二肝门的选择性血流阻断，即肝静脉阻断术。但是腔镜下第二肝门的解剖风险高、难度大，多在有经验的中心进行，通常不推荐常规进行第二肝门的阻断 [16] 。选择性的肝静脉阻断技术能减少患侧肝静脉回流的血液，进一步控制术中出血，既不影响正常肝脏及腔静脉血液回流，又可以有效减少术中气体栓塞的发生。但总的来说，解剖、处理肝实质深部管道结构主要有赖于经验的积累和技术细节的优化，难有捷径可走。通过术中超声对重大管道的定位可以帮助术者在完成学习曲线前尽量提高安全系数，术中遇到意外出血时，应保持镇定的心态，可用器械或手指紧急压迫出血部位，以减少术中出血；同时根据出血部位和性状做出判断，果断选择正确的止血方法；必要时中转开腹，保障患者生命安全，切忌盲目操作。
2.3 断肝技术
如何更加高效及安全地离断肝脏是腹腔镜下肝切除术取得成功的又一关键。在腹腔镜下离断肝脏，外科医生成熟的技术与先进的外科设备的完美结合，使得肝实质内部的脉管系统逐个清晰地暴露，井然有序的处理、离断至关重要。笔者认为，理想的腹腔镜肝脏切割器械应该具有切割、止血、分离、吸引等功能；具备切割快、止血好、损伤小、使用方便、性价比高等优点。目前国内外常见的断肝器械有超声刀、腹腔镜切割吻合器（EndoGIA）、超声外科吸引器（CUSA）、电脑反馈控制双极电刀系统（Ligasure）、腹腔镜多功能手术解剖器（LPMOD）等。我们在临床上通常应用超声刀联合双极电凝，可以有效控制出血及更好地暴露肝实质内的脉管系统 [17] 。通常距离肝脏表面1 cm的肝组织可以用超声刀直接切开，然后用超声刀逐步切开肝实质，显露脉管，对于直径2 mm者先分离清楚后钛夹或可吸收夹夹闭，然后再切断，防止出血或胆漏。对于直径>7 mm的脉管结构，用丝线结扎或者腹腔镜切割闭合器（一般使用白钉）切割离断，大的脉管结构和肝蒂的处理建议使用切割闭合器离断以确保手术的安全。除此之外，在断肝前要先充分游离肝脏，暴露手术视野，使用超声刀缓慢钳夹、破碎、凝闭肝组织，同时配合使用吸引器进行吸引、推拨，识别、分离实质内管道结构。优先离断肝实质，保持足够的张力以扩大相对间隙来显露断面，有助于判断实质内脉管位置；操作上做到术中和助手密切配合，慢、精、细，尽量解剖清楚，再施夹、离断，避免盲目钳夹造成术中出血及不必要的组织损伤，增加手术难度及风险；应尽可能地精准切除，保留最多的正常肝脏组织。相对于其他断肝技术，这种方式可以更好地控制术中出血，减少术后并发症的发生。
3 腹腔镜肝脏手术与开腹肝脏手术的比较
相对于开腹手术，对于特定疾病或部位的肝脏肿瘤，腹腔镜手术有明显的优势，比如腹腔镜肝囊肿去顶术及腹腔镜肝左外叶切除术。腹腔镜肝左外叶切除可以减少手术时间、术中出血量、术后并发症的发生以及住院时间 [18] 。Nguyen等 [19] 对自腹腔镜开展以来至2009年全球127篇英文文献、2804例腹腔镜肝脏手术进行统计学分析，其中50%的病例为肝癌，45%为肝脏良性疾病，其余为活体供肝切除；2804例中完全腹腔镜下切除占75%，手助腹腔镜切除占17%，腹腔镜与开腹混合技术切除占2%，其余病例为中转开腹手术；手术方式楔形切除和肝段切除占45%，左外叶切除占20%，右叶切除占9%，左叶切除占7%。Ciria等 [20] 总结报道9 527例腹腔镜肝切除术病例的近期疗效，其中恶性肿瘤占65%，良性疾病占35%；手术死亡率0.4%，与开腹手术比较，死亡率没有提高，而且并发症率减低，术中出血量及输血量减少，术后住院时间缩短。这两篇关于腹腔镜肝切除术的大宗病例总结，均证明腹腔镜肝切除在技术上是安全可行的。患者术后死亡原因主要包括肝功能衰竭及多器官功能障碍、肺部感染等并发症。术中中转开腹的主要原因是出血、粘连以及解剖位置的限制。目前，腹腔镜肝切除术后并发症的发生日趋下降，最近一项回顾性多中心研究比较了腹腔镜与开腹肝切除术治疗HCC的效果，在临床基本资料、肝纤维化程度、肿瘤特征、切除范围等因素匹配的条件下，两组病例在1、3、5无瘤生存率及总生存率方面的比较无统计学差异，而且腹腔镜组同样具有出血少、住院时间短、并发症少的优势 [21] 。所以，腹腔镜技术在肝脏恶性肿瘤早期对手术切缘、腹腔内播散、穿刺孔种植、术后复发率及患者生存率方面不存在过多的担忧 [22] 。
笔者总结分析并比较本单位2013-2018年腹腔镜与开腹肝切除术治疗恶性肿瘤（主要为肝癌）的效果，报告显示在所有被分析的指标中，除了腹腔镜组术中失血量少于开腹组和术后住院时间短于开腹组（P < 0．05）外，其余各项指标包括手术死亡率、并发症发生率、肿瘤切缘阴性率和术后生存率两组差异均无统计学意义（P > 0．05）。总之，腹腔镜技术治疗肝恶性肿瘤上是安全可行的，其近期疗效与开腹手术相同，远期疗效尚需进行大样本的随机对照临床试验。
4 腹腔镜肝脏技术的最新应用和展望
在临床应用的过程中，腹腔镜肝切除术的不足也逐渐被发现。3D腹腔镜技术 [23] 的发展克服了三维立体视觉的缺失，3D模拟影像在计划和执行切除术时可沿肝解剖导航，对手术边界和肝体积的预测具有较高的准确性。然而，在手术区域缺乏概览（忽视局部放大的视野）和缺乏触感，容易导致在腹腔镜肝切除过程中器官、肿瘤和肝内结构的定位障碍。因此，术中腔镜超声、术前模拟/术中导航重建、术中ICG引导下的肝切除技术应运而生。机器人辅助的腹腔镜肝切除术 [24] 有望在一定程度上促进更精确的手术，如胆道重建等情况。总之，随着腹腔镜技术的不断提高和普及，手术器械的不断更新和改进，以及人们对微创理念和精细手术要求的不断提升，腹腔镜肝切除必将成为肝脏手术的主流。
引证本文：
杨文军.腹腔镜肝脏手术现状[J]. 肝胆胰外科杂志, 2019, 31(3): 133-136.
《肝胆胰外科杂志》
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